金沙娱乐城市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报

奖励实施细则（试行）

第一章  总则

第一条  为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金（以下简称欺诈骗保）违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》等法律及有关规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条  公民、法人或其他组织（以下简称举报人）可对本市医保基金统筹区域内的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其工作人员，参保单位，参保人员，医疗保障经办机构及其工作人员等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，并提供相关线索或初步证据，经查证属实且符合奖励条件的，适用本细则。

本细则所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险、医疗救助、生育保险及大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条  举报工作应当遵循“谁处罚、谁奖励”原则。

对举报事项作出行政处罚决定的医疗保障部门负责所涉欺诈骗保行为的举报奖励工作。

第四条  举报奖励资金的使用和管理，接受纪检监察机关、财政、审计等部门的监督。

第二章  奖励范围

第五条  本细则所称欺诈骗保行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他欺诈骗保行为。

（五）其他公民、法人或其他组织欺诈骗保行为

第六条  举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的举报对象、具体的举报事实；

（二）违法违规行为发生在本市医保基金统筹区域内；

（三）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（五）举报人选择愿意得到举报奖励。

第七条  两个及以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，奖金由联名举报人自行分配。

第八条  最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额。

第九条  医疗保障、公安机关、卫生健康、市场监督管理等与医疗保障监督管理密切相关的行政部门及医疗保障经办机构的工作人员及其近亲属，或依照医疗保障相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务人员的举报，不予奖励。

第三章  奖励标准

第十条  举报奖励根据举报线索或证据与违法违规事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的违法违规线索及主要证据，协助医疗保障部门查处，并经医疗保障部门查证属实的。

二级：提供被举报方的违法违规线索及有效证据，并经医疗保障部门查证属实的。

三级：提供被举报方的违法违规线索且经医疗保障部门查证属实的。

第十一条  奖励标准结合查实的欺诈骗保金额、奖励等级等因素综合认定，奖励额度最高不超过10万元。

（一）属于一级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的10%给予奖励;

（二）属于二级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的6%给予奖励；

（三）属于三级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的2%给予奖励；

（四）按照上述标准奖励不足200元，给予200元奖励。

第十二条  被举报的欺诈骗保行为涉嫌构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，参照本细则第十条、第十一条的规定给予奖励，低于2万元的，给予2万元奖励。

第四章  奖励程序

第十三条  举报线索查证属实并办结后，告知举报人处理结果、申请奖励权及需提交的材料，举报人在举报过程中明确放弃奖励权利的除外。

第十四条  对举报人提出奖励的，按照以下程序办理：

（一）申请。举报人为公民的，应由本人自接到《举报处理告知书》之日起20个工作日内向医疗保障部门提供有效的身份证明、本人开户银行信息、银行账号、手机号码等材料。举报人为法人或其他组织的，应当自接到《举报处理告知书》20个工作日内向医疗保障部门提供单位的营业执照等有效身份证明、单位开户银行信息、银行账号、联系人手机号码等材料。

举报人为公民且不能亲自领取奖金的，可委托代理人代为领取。由代理人代为领取的，在提出奖励申请过程中必须提交举报人的授权委托书、举报人和代理人真实有效身份证明。举报人为法人或其他组织的，可以委托本单位工作人员代为领取，在提出奖励申请过程中应当提交单位的授权委托书、代领人真实有效身份证明、属于本单位工作人员证明。

举报人本人或受托人应当签署《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请承诺书》连同上述申请材料一并提交医疗保障部门。

无正当理由逾期未提出奖励申请的，视为放弃奖励权利。

（二）审批。接到举报人申请奖励的材料后，医疗保障部门对举报事实、奖励等级和拟奖励金额予以认定，并填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》。审批期限为自接到申请奖励材料之日起30个工作日内，特殊情况可适当延长审批期限，延长期限不得超过10个工作日。

（三）发放。医疗保障部门发放奖励资金，原则上应当通过国库集中支付方式支付，并书面通知举报人。

第五章  监督管理

第十五条  医疗保障部门应建立健全举报奖励档案，包括举报受理、调查处理情况，奖励申请、审批情况，奖励通知等，并做好汇总统计工作。

第十六条  参与举报奖励工作的单位及其工作人员应当依法保护举报人合法权益，未经举报人同意，不得泄露举报人信息、举报信息及举报情况。泄露举报人信息、举报信息及举报情况或损害举报人合法权益的，按相关规定处理。

第十七条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第六章  附则

第十八条  实名举报，是指举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，便于医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

第十九条  法律、法规、规章及市政府以上规范性文件另有规定的，从其规定。

第二十条  本细则由市医疗保障局负责解释，自2019年10月10日起施行，有效期至2022年10月10日。

附件：1.举报处理告知书

2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请承诺书

3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

4.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书    

附件1

举报处理告知书

                                     佛医保举复〔年份〕xx号

          ：

您好！我局于    年    月    日收到您的举报件，举报                              存在违法违规问题，要求我局进行查处。我局执法人员已按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第八条、第九条规定的时限对您举报的问题进行调查，现将调查情况回复如下：                     

                                                                                                                                                                                                                                                               。

感谢您对我市医疗保障监管工作的关注，同时也希望您继续对我市医疗保障监管工作提出宝贵意见。

（盖章）  

                                 年  月  日

本文书一式二份，一份送达投诉举报人，一份存档。

附件2

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请   承诺书

             ：

贵局发来的《举报处理告知书》（文号、编号）收悉。根据《金沙娱乐城打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》第六条规定，我本人（或受托人）选择愿意得到于    年    

月     日对                 问题举报的奖励，请贵局依照有关规定进行审核并支付奖励金。

特此承诺

承诺人（签名或盖章）：

年    月    日

附件3

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

附件4

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书

你（单位）于   年    月     日就                   

问题进行举报，经调查，已依法作出处理，于     年  月  日将处理结果告知你，并启动奖励程序。

根据《金沙娱乐城打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定并经审核，我局决定对你的上述举报给予       元（大写         元）奖励。

特此通知

联系人：

联系电话：

                          （盖章）

                          年  月  日

注：本通知书一式二联，第一联存入奖励档案，第二联交举报人

金沙娱乐城医疗保障行政处罚案件办理暂行规定

第一章  总  则

第一条  为规范我市医疗保障行政处罚案件办理，保障我市医疗保障部门依法履行职责，提高办案质量、效率，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《广东省行政处罚听证程序实施办法》等法律、法规、规章及有关规定，结合工作实际，制定本规定。

第二条  市医疗保障部门及区医疗保障部门以市医疗保障部门名义实施行政处罚，适用本规定。

第三条  医疗保障部门实施行政处罚，遵循公正、公开原则，坚持处罚与教育相结合原则，做到事实清楚、证据确凿、适用依据准确、程序合法、处罚适当。

第四条  医疗保障部门实施行政处罚应当与违法违规行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当，并按照本规定予以裁量。

第五条  医疗保障部门实施行政处罚实行回避制度。参与案件办理的有关人员与当事人有利害关系的，应当回避。

医疗保障部门主要负责人的回避，由医疗保障部门负责人集体讨论决定；医疗保障部门其他负责人的回避，由医疗保障部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障部门负责人决定。

第六条  市医疗保障部门对区医疗保障部门以市医疗保障部门名义实施的行政处罚，应当加强监督。

第二章  管  辖

第七条  涉及定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）、参保人员等主体实施的医疗保障违法违规行为，有下列情形之一的，由市医疗保障部门组织查处：

（一）涉及主体跨越我市辖区；

（二）社会关注度高或案情重大、复杂；

（三）其他应由市医疗保障部门依法查处的情形。

各区医疗保障部门负责对本行政区域内其他定点医药机构、参保人员等主体的医疗保障违法违规行为进行查处。

第八条  各区医疗保障部门作为市医疗保障部门的派出机构，有权依照法律、法规、规章的规定，以市医疗保障部门的名义实施行政处罚。法律、法规、规章授权以各区医疗保障部门名义实施行政处罚的除外。

第九条  市医疗保障部门认为必要时，可以直接查处区医疗保障部门处理的案件，也可将市医疗保障部门管辖的案件移交区医疗保障部门处理；法律、法规、规章明确规定案件应当由市医疗保障部门管辖的，市医疗保障部门不得将案件交由区医疗保障部门处理。

第十条  区医疗保障部门发现所查处的案件不属于本行政区域内的，应当自发现之日起五个工作日内移送其他区医疗保障部门处理。

受移送的区医疗保障部门认为移送不当的，应当报请市医疗保障部门指定管辖，不得再次移送。

市医疗保障部门应自接到指定管辖请示后十个工作日内作出指定管辖的决定，并书面通知相应的区医疗保障部门。

第十一条  医疗保障部门发现当事人存在违反服务协议行为，需要进行违约处理的，应当依照《广东省社会保险基金监督条例》相关规定移交同级有权处理的机构。

医疗保障部门发现所查处的案件属于其他行政管理部门管辖的，应当依照《广东省社会保险基金监督条例》相关规定移送同级其他有关部门。

医疗保障部门发现所查处的案件涉嫌犯罪的，应当按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关要求，及时移送有关司法机关。

第三章  立  案

第十二条  除投诉、举报外，医疗保障部门发现医疗保障违法违规行为线索，应当自发现线索之日起五个工作日内予以核查，并由所在医疗保障部门负责人决定是否立案。

第十三条  立案应当符合下列条件：

（一）有明确的违法违规嫌疑人；

（二）初步核实涉嫌存在医疗保障违法违规事实；

（三）属于医疗保障行政处罚范围；

（四）属于医疗保障部门管辖。

第十四条  立案应当按要求填写立案审批表，并由医疗保障部门负责人指定两名以上办案人员负责调查处理。

第四章   调查取证

第十五条  医疗保障部门办案人员（以下简称“办案人员”）应当全面、客观、公正、及时进行案件调查，并收集、调取证据，必要时依照法律、法规、规章等规定进行检查。

收集、调取证据必须由两名及以上办案人员参加，并向当事人或有关人员出示执法证件。

办案人员在调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私，应当依法保守秘密。

第十六条  调查的主要方法包括网络监控，现场检查，调取复制相关书证、物证等证据，询问有关当事人或证人，电子数据取证，聘请专家评审等。

第十七条  收集、调取的证据应当客观反映案件真实情况，与待证事实有关联，形式和来源符合法律规定。

立案前核查或监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于交办或移送的案件，交办或移送单位依职权依法调查收集的证据材料，可作为案件的证据使用。

第十八条  办案人员收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的，可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证，并注明制作方法、制作时间、制作人和证明对象等。

对作为证据使用的电子数据，应当采取以下其中一种或几种方法保护电子数据的完整性：

（一）计算电子数据完整性校验值；

（二）制作、封存电子数据备份；

（三）其他保护电子数据完整性的方法。

办案人员可以利用医疗保障智能监控系统等互联网信息系统或设备收集、固定违法违规行为证据。用于收集、固定违法违规行为证据的互联网信息系统或设备应当保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。

医疗保障部门可根据办案需要聘请具有信息技术知识的人员，辅助办案人员对与案件有关联的电子数据进行调查取证。

第十九条  办案人员对涉嫌违法违规的场所进行现场检查，应当依法持有检查通知书及出示执法证件，并制作现场笔录；记录现场与案件有关的情况，并由办案人员、当事人或在场陪同的人员确认签名、盖章或以其他方式确认、签署日期。

第二十条  办案人员应当收集、调取与案件有关的原件、原物凭证作为证据；调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印本或抄录本，也可以拍摄或者制作照片、录像，并注明“经核对与原件、原物无误”、注明日期及证据出处等内容，并由证据提供人签名或盖章。

第二十一条  办案人员应分别询问当事人或证人。对当事人或证人进行询问调查,询问前应表明办案人员的身份，告知当事人或证人的权利和义务；询问时应当问明与案件有关的主要情况，包括时间、地点、主体、事件、过程、情节等，并准确记录在案；询问结束，应请被询问人对《询问笔录》逐页核对，签名、盖章或以其他方式确认、签署日期；对阅读有困难的，应当向其宣读。询问笔录如有错误、遗漏，应当允许其更正或者补充；涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。

第二十二条  为查明案情，确需对案件中有关事项进行专家评审的，医疗保障部门应当从评审专家库中选取两名或两名以上以上与本案无利害关系且具备相关专业背景的专家进行评审，由专家填写《金沙娱乐城医疗专家病历评审表》，签名确认并签署日期。

评审专家库及规则由市医疗保障部门根据工作需要另行统一组建。

第二十三条  在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，医疗保障部门可以对与涉嫌违法违规行为有关的证据采取先行登记保存措施。采取或者解除先行登记保存措施，应当填写行政处罚案件有关事项审批表，并经医疗保障部门负责人批准。

第二十四条  先行登记保存有关证据，应当当场清点，开具清单，由当事人和办案人员签名或者盖章，交当事人一份，并当场交付先行登记保存证据通知书。

第二十五条  对于先行登记保存的证据，应当在七日内采取以下措施：

（一）根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

（二）需要专家评审的，及时进行专家评审；

（三）依据有关法律、法规规定可以采取封存等行政强制措施的，决定采取封存等行政强制措施；

（四）违法事实不成立，决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

第二十六条  对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，医疗保障部门可以依据法律、法规的规定采取封存等行政强制措施。采取或者解除封存等行政强制措施的，应当由办案人员填写行政处罚案件有关事项审批表，并经所在医疗保障部门负责人批准。

情况紧急，需要当场采取封存等行政强制措施的，办案人员应当在二十四小时内向所在医疗保障部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障部门负责人认为不应当采取封存等行政强制措施的，应当立即解除。

第二十七条  医疗保障部门实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》第十八条规定的程序进行，并当场交付行政强制措施决定书和封存物品清单。

第二十八条  封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经所在医疗保障部门负责人批准，封存期限可以适当延长，但是延长期限不得超过三十日。法律、行政法规另有规定的除外。

延长封存的决定应当书面告知当事人，并说明理由。

第二十九条  封存的物品应当妥善保管，任何人未经法定程序不得擅自转移、隐匿、损毁或使用。

医疗保障部门可以采取原地封存物品措施。封存的物品，应当加贴封条，并对采取封存措施的情况进行全过程音像记录。

医疗保障部门可以委托第三人对封存的物品进行保管。

当事人转移、隐匿或损毁封存物品的，妨碍医疗保障监督检查的，依照相关规定进行处理。

第三十条  有下列情形之一的，医疗保障部门应当及时作出解除封存决定：

（一）经调查，发现当事人不存在违法违规行为；

（二）封存的物品与当事人医疗保障违法违规行为无关；

（三）对医疗保障违法违规行为已经作出处理决定，不再需要封存；

（四）封存期限已经届满；

（五）其他不再需要采取封存措施的情形。

第三十一条  办案人员在调查取证过程中，要求当事人或其他有关单位和个人提供与案件有关的资料，当事人及其他有关单位和个人应当予以配合，由材料提供人在有关材料上注明出处、签名或盖章、签署日期，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

第三十二条  办案人员在调查取证过程中，无法通知当事人，当事人不到场或拒绝接受调查，当事人无法或拒绝签名、盖章或者以其他方式确认的，办案人员应当在笔录或其他材料上注明情况，必要时可以邀请两名与本案无利害关系的人员作为见证人。

第三十三条  有下列情形之一的，经医疗保障部门负责人批准，中止案件调查：

（一）因不可抗力致使案件暂时无法调查的；

（二）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；

（三）其他应当中止调查的情形。

中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。

第三十四条  因涉嫌医疗保障违法违规的自然人死亡或者法人、其他组织终止，且无权利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的，经医疗保障部门负责人批准，案件终止调查。

第三十五条  案件调查终结后，办案人员应当制作案件调查终结报告，案件调查终结报告应当载明案由、当事人基本情况、案件来源、涉嫌违法事实及证据、调查经过、法律适用及拟给予行政处罚、自由裁量的理由等。

第三十六条  区医疗保障部门办案人员制作案件调查终结报告后，应当填写行政处罚案件有关事项审批表，并于两个工作日内报请区医疗保障部门负责人审批；经区医疗保障部门负责人审批后，于两个工作日内提交市医疗保障部门进行案件审核。

提交案件审核的材料包括以下内容：

（一）案件调查终结报告；

（二）相关证据材料；

（三）立案审批表、行政处罚有关事项审批表等其它需要提供的案卷材料。

第五章  自由裁量

第三十七条  定点医药机构、个人等骗取医疗保障基金支出或待遇的，应当责令其退回骗取的医疗保障基金，并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，按照以下裁量标准确定罚款金额：

（一）骗取金额在50万元以下的，处骗取金额两倍至三倍罚款；

（二）骗取金额在50万元（不含）以上100万元以下的，处骗取金额三倍至四倍罚款；

（三）骗取金额在100万元（不含）以上，或组织、教唆他人或定点医药机构骗取医疗保障基金支出或待遇，或自行政处罚决定作出之日起两年内再次骗取医疗保障基金支出或待遇的，处骗取金额五倍罚款。

同一违法违规行为同时符合前款规定情形两项及以上的，适用较重的处罚标准。

第三十八条  有下列情形之一的，应当依法从轻或减轻处罚，不得累计减罚：

（一）主动消除或者减轻违法违规行为危害后果，主动退回骗取的医疗保障基金的；

（二）受他人胁迫有违法违规行为的；

（三）配合医疗保障部门查处违法违规行为，有主动提供违法违规事实证据等立功表现；

（四）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第三十九条  有下列情形之一的，应当依法从重处罚：

（一）隐匿、销毁违法违规行为证据的；

（二）对举报人、证人打击报复的；

（三）妨碍执法人员查处违法违规行为的；

（四）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第四十条  同一当事人同时存在第三十八条、第三十九条规定的情形的，由市医疗保障部门综合裁量作出决定。

第六章  案件审核

第四十一条  适用一般程序作出行政处罚的案件，应当进行案件审核，出具行政处罚案件审核表。

第四十二条  案件审核由市医疗保障部门负责法制的机构实施，同时应指定专人负责，办案人员不得作为案件审核人员。

涉及医疗保障业务领域的专门问题，市医疗保障部门相关内设机构应当出具业务审核意见。

市医疗保障部门直接查处的案件，应由法制审核部门及相关业务科室组成案审小组，召开案审小组会议，共同商讨审核意见。

第四十三条  案件审核机构应当在接到审核材料之日起五个工作日内审核完毕；案情复杂的，经所在市医疗保障部门负责人批准可以延长三个工作日。

第四十四条  案件审核的主要内容包括：

（一）是否具有管辖权；

（二）案件事实是否清楚、证据是否充分；

（三）定性是否准确；

（四）适用依据是否正确；

（五）程序是否合法；

（六）处理是否适当。

第四十五条  审核人员经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：

（一）对事实清楚、证据充分、定性准确、适用依据正确、程序合法、处理适当的案件，同意案件处理意见；

（二）对定性不准、适用依据错误、程序不合法、处理不当的案件，建议纠正；

（三）对事实不清、证据不足的案件，建议补充调查；

（四）涉嫌犯罪的，建议按照有关规定移送司法机关；

（五）涉及其他行政管理部门的，建议按照有关规定移送其他行政管理部门；

（六）违法违规事实不成立的，建议不予行政处罚；

（七）违法违规行为两年内未被发现，建议不予行政处罚；

（八）违法违规行为轻微并及时纠正，未造成危害后果的，建议不予行政处罚；

（九）认为有必要提出的其他意见和建议。

第七章  行政处罚告知及听证

第四十六条  办案人员应当根据案件审核意见等，对案件进行必要的补充调查、制作行政处罚事先告知书或听证告知书。

第四十七条  办案人员应当在制作《行政处罚事先告知书》或《行政处罚听证告知书》后两个工作日内填写行政处罚相关事项审批表，报请所在医疗保障部门负责人审批。

第四十八条  当事人在收到《行政处罚事先告知书》后提出陈述申辩的，医疗保障部门应当充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或证据成立的，应当采纳。医疗保障部门不得因当事人陈述、申辩而加重处罚。当事人未在规定期限内陈述、申辩的，视为放弃该项权利。

第四十九条  有下列情形之一的，应当告知当事人有权申请听证，当事人要求听证的，应当在医疗保障部门告知后三日内提出:

（一）对自然人的医疗保障违法违规行为处以五千元以上罚款，对法人或者其他组织的医疗保障违法违规行为处以十万元以上罚款；

（二）法律、法规规定可以要求听证的其他行政处罚。

第五十条  医疗保障违法违规案件达到听证条件的，由市医疗保障部门组织召开听证会。

听证会的组成人员、参加人、召开程序等依照《广东省行政处罚听证程序实施办法》执行。

医疗保障部门不得因当事人申请听证而加重处罚。

第八章  行政处罚决定及送达

第五十一条  作出行政处罚决定前，办案人员应当填写行政处理决定审批表，报请医疗保障部门负责人进行审批。

医疗保障部门负责人对案件调查终结报告、案件审核意见、当事人陈述和申辩意见等进行审查后，根据不同情况，分别作出以下决定：

（一）确有应受行政处罚的违法违规行为的，根据情节轻重及具体情况，作出相应行政处罚决定；

（二）对违法违规行为轻微并及时纠正，未造成危害后果的，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；

（三）违法违规行为两年内未被发现，不予行政处罚；

（四）违法违规事实不能成立的，不得给予行政处罚；

（五）违法违规行为已构成犯罪的，按照有关规定移送司法机关，涉及行政处罚的，应当依法提出行政处罚的意见；

（六）违法违规行为涉及其他行政管理部门的，按照有关规定移送其他行政管理部门。

第五十二条  对下列情节复杂或重大违法违规行为给予较重行政处罚的案件，应当由市医疗保障部门主要负责人组织集体讨论决定：

（一）拟对自然人处以五千元以上罚款，对法人或者其他组织处以十万元以上罚款的案件；

（二）涉及重大社会影响的案件；

（三）调查意见与案件审核意见不一致的；

（四）市医疗保障部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

第五十三条  医疗保障行政处罚决定的相关信息应当按照《广东省人民政府关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施方案》等有关规定向社会进行公示。

第五十四条  除投诉、举报外，适用一般程序办理的行政处罚案件，医疗保障部门应当自立案之日起六十个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长三十个工作日。

案件处理过程中，中止调查、协查、听证、公告等时间不计入前款所指的案件办理期限。

第五十五条  办案人员可根据案件办理实际，于行政处罚相关文书制作后七日内，依照《中华人民共和国民事诉讼法》规定采取直接送达、留置送达、邮寄送达、电子送达、公告送达等方式送达。

第五十六条  办案人员送达文书，应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应首先采取直接送达或留置送达的方式进行；直接送达或留置送达有困难的，采取邮寄送达、电子送达的方式进行；受送达人下落不明或无法依照前述规定的送达方式进行送达的，采取公告送达的方式进行。

第五十七条  医疗保障部门可以要求当事人签署送达地址确认书，送达至当事人确认的地址，即视为送达。

当事人同意电子送达的，应当提供并确认传真号、电子信箱等电子送达地址。

当事人送达地址发生变更的，应当及时书面告知医疗保障部门；未及时告知的，医疗保障部门按原地址送达，视为依法完成送达。

第五十八条  因当事人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知医疗保障部门、当事人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致邮寄送达的文书未能被当事人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

当事人能证明本人在文书邮寄送达的过程中不存在过错的，不适用前款规定。

第九章  行政处罚执行

第五十九条  行政处罚决定依法作出后，当事人应当在行政处罚决定的期限内予以履行。

当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，法律另有规定的除外。

第六十条  医疗保障部门对当事人作出罚款行政处罚的，当事人应当自收到行政处罚决定书之日起十五日内，通过指定银行缴纳罚款。

第六十一条  当事人确有经济困难，需要延期或者分期缴纳罚款的，应当提出书面申请。经医疗保障部门负责人批准，同意当事人延期或者分期缴纳罚款的，医疗保障部门应当书面告知当事人延期或者分期的期限。

第六十二条  当事人逾期不缴纳罚款的，医疗保障部门可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出应缴罚款的数额。

第六十三条  当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定，且在收到催告书十个自然日后仍不履行行政处罚决定的，医疗保障部门可以在期限届满之日起三个月内依法申请人民法院强制执行。

第六十四条  责令退回的基金，应根据从属关系退回相应的医疗保障基金专户；罚款收入应按《罚款决定与罚款收缴分离实施办法》等有关规定上缴国库。

第十章  结案和归档

第六十五条  适用一般程序（含听证）的案件有以下情形之一的，办案部门应当在五个工作日内填写结案审批表，经市局或区分局负责人批准后，予以结案：

（一）行政处罚决定履行完毕的；

（二）人民法院裁定终结执行的；

（三）案件终止调查的；

（四）移送有关部门且受移送部门依法作出处理；

（五）不予立案的；

（六）作出不予处罚决定的；

（七）其他应予结案的情形。

第六十六条  结案后，办案人员应当将案件材料立卷归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序，并制作卷宗目录。

案卷可以分正卷、副卷。正卷按照下列顺序归档：

（一）立案审批表；

（二）行政处罚决定书及送达回证；

（三）对当事人制发的其他法律文书及送达回证；

（四）证据材料；

（五）听证笔录；

（六）其他有关材料。

副卷按照下列顺序归档：

（一）案件来源材料；

（二）调查终结报告；

（三）审核意见；

（四）听证报告；

（五）结案审批表；

（六）其他有关材料。

第十一章  附  则

第六十七条  本规定所称“以上”“以下”，除另有解释外，均包含本数。本规定所称“超出”“超过”均不包含本数。

第六十八条  国家、省对医疗保障行政处罚案件办理另有规定的，从其规定。

第六十九条  本规定由金沙娱乐城市医疗保障局负责解释。

第七十条  本规定自2019年10月10日起执行，试行三年，有效期至2022年10月10日。