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吴智鑫等委员：

    您们提出的《关于完善金沙娱乐城民住院前医疗费用结算的建议》（第20240212号）提案收悉，经综合市卫生健康局等单位意见，现答复如下：

    一、关于退费流程的问题

    退费流程需由医院通过提升内部管理水平进一步优化。正如您提案中所述我市各医院门诊和住院HIS系统不统一，医保部门只能通过全国统一的国家医疗保障信息平台与各医院系统实现接口对接，无法对各医院系统做统一设置。医院可根据自身情况对退费具体流程进行优化设置，据了解，金沙娱乐城第一人民医院、南方医科大学顺德第一人民医院的退费流程并不需要医生操作，广东省中西医结合医院、金沙娱乐城妇幼保健院正在探索开展“预住院”系统改造。下一步我们将联合市卫生健康部门，督促各医院进一步梳理“预住院”所涉及的各流程，加强内部管理，完善信息化建设，优化退费程序，提升参保人就医获得感。

    二、关于政策落地后的执行问题

    我们一直持续关注住院前相关门诊费用纳入住院合并结算的落地情况。2024年5月医保部门对辖区内定点医疗机构实施情况开展调查，7月根据前期调查情况下发了《关于加快推进住院前相关门诊费用纳入住院合并结算落地实施的通知》，督促仍未能落实的定点医疗机构加快推进相关落地实施工作。截止7月底，全市医疗机构均落实住院前相关门诊费用纳入住院合并结算。

    按照国家技术规范，DRG病组基准点数根据前三年历史数据确定，目前暂无数据表明住院前相关门诊费用纳入住院合并结算会导致专科运营超支，下一步，我们将持续关注政策运行情况，加强数据监测和分析，合理确定付费标准。

    三、关于特病单议的问题

    自2018年实施DRG付费以来，我们通过多种特殊支付政策加大对医院收治急重危症等病例的合理补偿力度，防止医院推诿病人。除您提及的特病单议机制外，我们还对死亡病例、不稳定病组病例和一定比例的高额费用病例直接按病例总费用折算点数，对省级以上临床重点专科设置重点专科病组系数，对国家谈判药品、人工耳蜗等昂贵药耗按项目总费用单独计算点数，对高倍病例设置不同点数计算方法等。需要特别说明的是，通过特病单议的病例最终也是按病例总费用折算点数支付的，因此对特病单议病例做一定比例设置符合国家技术规范“须严格控制按项目付费的数量”的要求。

    近期国家医疗保障局公布了DRG付费分组方案2.0版，对如何用好特例单议机制提出了新要求。下一步我们将结合本地实际，规范和完善特病单议机制，发挥好特例单议对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用的重要作用。

金沙娱乐城医疗保障局    

2024年9月19日