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霍景山等委员：

    你们提出的《关于金沙娱乐城医保DRG付费中考虑两个部位相同手术分组及相关付费的建议》（第20240208号）提案收悉，经综合市卫生健康局等单位意见，现答复如下：

    一、关于DRG付费增设两个部位相同手术分组的问题

    DRG付费分组需要满足一定的条件。分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从疾病主要诊断大类（MDC）到核心疾病诊断相关组（ADRG），直至疾病诊断相关分组（DRG）的逐类细化。DRG分组主要基于医院上传的《医疗保障基金结算清单》（以下简称“清单”）数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3），但目前的ICD-10和ICD-9-CM-3中仅双侧腹股沟疝有相关可以识别的编码。本市的DRG付费分组方案从2020年开始，对双侧腹股沟疝单独设置分组，且病组基准点数均比其他相关组高。2023年共有562例病例进入“GE11腹股沟及腹疝手术，双侧”病组，比进入单侧的相关病组多275.69万元。

    对于分组方案不能解决的问题通过特殊支付政策予以支持。根据医院提出的意见和建议，本市从2020年起，眼科一次住院行双侧晶体手术的病例由医院提交书面申报，在年度清算时按对应病组75%的基准点数予以追加支付。2023年对589例病例追加371.98万元。

    近期国家医疗保障局公布了DRG付费分组方案2.0版，下一步我们将在坚持核心分组（ADRG）与国家一致的基础上，按照国家技术规范，结合本地实际调整确定本地DRG细分组。

    二、关于同部位手术分多次住院解决须提供书面说明的问题

    《医疗机构管理条例》第三十二条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明。”您的建议有利于患者了解病情和医疗措施，构建和谐医患关系。在现实操作中，医生在术前均会要求患者或其家属签署手术同意书等书面材料，书面材料的具体内容由医院医生根据实际情况编制确定。

    三、关于对同部位手术分多次住院解决加强监管的问题

    医生因费用问题拒绝为患者实施双侧手术有违医生职业道德。《中华人民共和国医师法》第三条规定，“医师应当坚持人民至上、生命至上，发扬人道主义精神，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，恪守执业道德，遵守执业规范，提高执业水平，履行防病治病、保护人民健康的神圣职责。”对存在双侧病变需行双侧手术治疗的情况，医生应结合临床诊疗需要，为患者实施符合实际的手术操作，不应以费用为由拒绝为患者实施双侧手术。

    分解住院是医保重点监管问题。DRG付费对查实存在“分解住院”等情形的违规病例按该病例统筹支付金额的3倍进行扣减。

    下一步，我们将和卫生健康部门加强分工协作，督查医院持续加强医疗质量管理，加大医保基金监管力度，切实保障患者权益。

金沙娱乐城医疗保障局    

2024年9月19日